Dissection aortique

L’aorte est l’artère principale de l’organisme, elle naît directement du ventricule gauche du cœur et donne l’ensemble du système artériel, amenant ainsi du sang oxygéné à la totalité des organes et tissus qui composent le corps humain. Elle se divise en plusieurs segments : l’aorte ascendante, la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale qui constitue son dernier segment avant qu’elle ne se divise en deux artères iliaques qui se dirigent vers les membres inférieurs.

La dissection aortique est une affection gravissime caractérisée par l'irruption brutale de sang à l'intérieur de la paroi de l'aorte. Elle est provoquée par une déchirure ou porte d'entrée, par laquelle le sang sous pression entre et décolle (dissèque) les feuillets superposés qui constituent la paroi de l'aorte. La dissection peut s'étendre sur une longue portion de l'aorte ascendante, la crosse aortique et/ou l'aorte descendante.

Elle constitue une urgence chirurgicale majeure quand elle se situe dans l’aorte ascendante (type A) car la paroi amincie risque de se rompre à tout moment. Cette prise en charge est réalisée par les chirurgiens cardiaques. La dissection de l’aorte thoracique descendante (de type B) est prise en charge par les chirurgiens vasculaires.

Classification de De BAKEY

Classification de stanford

Exemple de dissection : la déchirure (porte d’entrée peut se situer à n’importe quel niveau et la dissection peut atteindre tous les segments de l’aorte. En rouge le vrai chenal, en marron le faux chenal.

Cette pathologie est le plus souvent due à une hypertension artérielle non contrôlée, ou au cours d’un traumatisme (accident de voiture) Elle peut survenir également chez des patients atteints d’anomalies structurelles d’ordre génétique de la paroi aortique, la plus connue étant le syndrome de Marfan, mais il existe de nombreuses formes atténuées. Elle survient d’autant plus souvent qu’il existe une dilatation aortique (= anévrysme) préexistante.

La dissection débute par une rupture de la couche interne de l’aorte (intima), cette déchirure est nommée porte d'entrée. Le résultat est l’entrée brutale de sang qui décolle (dissèque) la paroi aortique, la divisant en deux et constituant une poche de sang circulant (faux chenal) séparée de la lumière de l’artère (vrai chenal) par le feuillet interne décollé (flap). La déchirure peut se produire dans n’importe quel segment d’aorte et progresser en aval et en amont. Le tableau clinique est dominé par l’apparition brutale d’une douleur thoracique de grande intensité, son siège préférentiel est situé sous le sternum et elle irradie vers le dos, entre les deux omoplates. Le diagnostic doit être confirmé par un scanner.
Si le diagnostic est fait dans les 14 premiers jours on parle de dissection aigue au delà on parle de dissection chronique.

TRAITEMENTS

Traitement médical :

Dans tous les cas, une hospitalisation urgente en milieu spécialisé est obligatoire afin de faire le bilan radiologique et de mettre en place le traitement médical Celui ci consiste à faire baisser rapidement la pression artérielle et à soulager la douleur. Sauf complications (souffrance d’organes, hypertension artérielle), il s'agit du traitement de référence d'une dissection uniquement localisée au niveau de l'aorte descendante. À distance, l'évolution se fait souvent vers la stabilisation du vaisseau, certains patients peuvent développer des anévrysmes et requérir une intervention ou une procédure d’implantation d’endoprothèse par voie percutanée.

Traitement chirurgical :

Son but est d’exclure la zone de déchirure afin de prévenir une rupture qui serait alors mortelle. ce traitement peut donc se faire en urgence ou en chirurgie réglée. Quelque soit le degré d’urgence ils sont au nombre de deux :

• Le traitement par endoprothèse artérielle (stent couvert). Technique non invasive. Il permet d’exclure la porte d’entrée de la la dissection et plus ou moins de replaquer les différentes parois de l’aorte. Il permet également de traiter les complications à type de souffrance d’organe : insuffisance rénale en réalisant un stenting de l’artère rénale touchée.
• Le traitement chirurgical. L’intervention consiste le plus souvent à exclure la porte d’entrée de la dissection et à faire un pontage avec du matériel prothétique. Celle ci se réalise plus ou moins sous circulation extra-corporelle. Quel que soit le traitement, il existe des risques de complications neurologiques par défaut de vascularisation de la moelle pouvant entrainer dans cette pathologie une paraplégie post opératoire.