Pontage

Historique

En 1948, Jean Kunlin traite à Paris un homme de 54 ans dont la gangrène du pied progresse malgré une réparation fémorale et une amputation du gros orteil. Il réalise donc avec succès une greffe veineuse fémoro-poplités utilisant la propre veine du patient. En 1950 Jacques Oudot opère une femme de 51 ans qui souffre de gangrène du pied gauche due à une oblitération de l’aorte. Il remplace l’aorte défectueuse par une greffe prélevé sur un cadavre. Il obtient la cicatrisation des plaies de sa patiente. En 1951, Charles Dubost remplace le 1er anévrisme aortique par une homogreffe préparée par Jacques Oudot. Arthur Blakemore en 1952 réalisa la première implantation chez l’homme d’une prothèse artérielle synthétique sur un anévrisme rompu.

Technique

Elle consiste a interposer un tube entre deux segments artériels. Cela nécessite de coudre ce tube sur l’artère (anastomose) au niveau proximal et distal. Cette couture appelée suture est réalisée en fil non résorbable (habituellement de nylon) soit a points séparés soit par surjet.

Exemple de pontage utilisant une veine.

Pontage : mise à plat d'un anévrisme

Matériels utilisés

• Autogreffes : matériel provenant du patient lui même
  • Artérielles : artères mammaires pour les coronaires, artères hypogastrique ou fémorale superficielle pout les artères viscérales, artère splénique pour le rein ou l’artère mésentérique supérieure
  • Veineuses :
    • veines des membres inférieurs : Veines saphènes (inversée ou non inversé en réalisant une dévalvulation avec un valvulotome), veine fémorale superficielle
    • veines du bras : céphaliques, basiliques , axillaire
• Homogreffe où allogreffes : qui proviennent d’un autre être humain
  • Greffons prélevés sur cadavre
  • Greffon veineux prélevés sur les éveinages
  • Veine ombilicale (DARDIK) Ces greffons nécessitent des conservateurs altérant les propriétés originales et sont utilisés en l’absence de matériel autologue
• Hétérogreffes ou xénogreffes qui proviennent d’animaux (veau ou bœuf) plus rarement utilisées

• Greffes synthétiques

  • Matériaux :

    • DACRON tissé ou tricoté
    • Polytétrafluoroéthylène PTFE connu dans le textile sous le nom de GORE TEX
    • Polyester
    • Polyuréthane

    L'objectif est d'obtenir un vaisseau comparable à une artère naturelle grâce au processus de cicatrisation qui s'installe au niveau de la greffe.En effet, une capsule se forme sur la paroi externe de la greffe qui intègre la greffe aux tissus environnants et la rend plus résistante.D'autre part une couche de fibrine inerte se forme à la surface interne de la greffe. Elle n’a pas les propriétés d’une couche de cellules endothéliales.

Techniques associées

• Dilatation en amont et/ou en aval du pontage.
• Fistule artério-veineuse distale pour améliorer le débit dans le pontage.

Indications

Le type de matériel utilisé va dépendre de plusieurs paramètres concernant les artères donneuses et réceptrices et le matériel disponible

• Le calibre : Les prothèses sont plus adaptées aux grosses artères : Aorte, Iliaques, fémorales communes, artères viscérales. Les veines sont indispensables pour la chirurgie distale des membres sur petites artères. Les artères prélevées sont utiles pour la chirurgie distale de l’artère rénale, de l’artère mésentérique.
• La longueur du pontage : un pontage court accepte un matériel prothétique, un pontage long sera plutôt veineux en fonction du calibre.
• Les résistances périphériques : Résistances élevées comme les artères de jambe: préférer la veine, sinon associer une fistule artério veineuse pour diminuer les résistances dans le pontage. Résistances basses comme les carotides ou les artères rénales : Cela laisse le choix du matériel.
• Risque infectieux : éviter le matériel prothétique