Fistule artérioveineuse

DÉFINITION

Les reins ont une fonction de filtre. Ils éliminent les impuretés que nous accumulons dans notre corps. Parfois, leur fonction est altérée engendrant une accumulation de « déchets » nocifs (potassium, urée) dans notre sang. Il est dans ce cas indispensable et même vital de recourir à une épuration extra rénale (hémodialyse). La clairance de la créatinine est actuellement le meilleur marqueur pour estimer la fonction rénale (c'est à dire la capacité de filtration des déchets par nos reins). Elle est normalement > 100ml/min représentant approximativement 100% de la fonction rénale. On peut donc considérer qu'un patient qui a 15 ml/min de clairance n'a plus que 15% de sa fonction rénale et nécessite une hémodialyse. Les facteurs de risque sont l’âge, l’hypertension artérielle, le diabète, l’ablation d’un rein, les infections urinaires à répétition, les antécédents familiaux cardiaques et de maladie rénale.

La dialyse ou rein artificiel est une méthode d'épuration du sang. Cette machine à filtrer est un circuit extra-corporelle qui nécessite de prélever du sang du malade, de le filtrer et de le restituer, tout cela à l’aide de tubulures.Pour que la dialyse soit possible et efficace, il faut un bon débit sanguin. Celui des veines est trop faible. Celui des artères est bon, mais on ne peut pas piquer de façon répétée dans les artères.

Schématiquement, deux moyens sont actuellement utilisés pour prélever le sang du patient :

• soit par un abord vasculaire veineux central par mise en place d'un cathéter veineux dans une grosse veine près du coeur.
• soit par un abord artérioveineux périphérique (abords natifs = fistule artérioveineuse (FAV) et abords prothétiques).

Un examen clinique précis permet à lui seul d’orienter très sérieusement la stratégie chirurgicale.

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Cette intervention se fait le plus souvent sous anesthésie locale et en chirurgie ambulatoire (soit en hospitalisation de jour seulement). Il s'agit d'une intervention peu douloureuse, dont la principale complication est le risque d'hématome. L’écho-doppler pré-opératoire est l’examen de référence, il permet d’analyser le réseau artériel, veineux des deux membres supérieurs (évaluation des diamètres et des distances).

• Abord vasculaire veineux central : Il est souvent posé en urgence, ou lorsque la fistule artérioveineuse ne fonctionne pas. Il consiste à mettre en place un cathéter dans la veine jugulaire droite ou gauche. C'est une méthode intéressante dans l'urgence néanmoins il faut préférer la création d'un abord natif. En effet il existe un fort taux d’infection.
• Abord artérioveineux périphérique natif (fistule artérioveineuse = FAV). Il s’agit de réaliser la suture de la veine vers l’artère. La FAV doit idéalement être créé dans les 6 à 12 mois précédant le début de l’hémodialyse, lorsque la clairance de créatinine est proche 15 ml/min. Le côté non dominant (Bras gauche pour un droitier et inversement) sera choisi préférentiellement pour l’abord vasculaire. Le site le plus distal sur le membre supérieur (poignet) est préféré (car la veine est superficielle facilitant sa ponction et permet des ponctions d’aiguilles espacées d’au moins 5 cm).
  Il est donc impératif de préserver au maximum le capital de veineux à l'avant-bras. On peut également créer des FAV aux membres inférieurs (plus rare)
• Abord artérioveineux périphérique prothétique Il s’agit d’un pontage entre une artère et une veine. Ce montage est plus exposé au risque d’infection et de thrombose (boucher) précoce.

POST-OPÉRATOIRE

Après la création du montage, à 6 semaines un écho-doppler de contrôle permettra de confirmer une complication clinique suspectée (thrombose, sténose, vol artériel, anévrisme) et éventuellement de la traiter secondairement.

Cependant, elles nécessitent régulièrement des "retouches" afin de permettre des séances de dialyse dans de bonnes conditions :

• la veine peut être trop profonde et nécessiter d'être rapprochée de la peau (superficialisation)
• la jonction entre la veine et l'artère peut se rétrécir avec le temps et nécessiter d'être refaite
• la veine en elle-même peut se rétrécir par endroit et nécessiter d'être dilatée (angioplastie)
• la fistule peut se boucher et nécessiter d'être débouchée (embolectomie) ou refaite ailleurs
• le débit dans la veine peut être trop important et la veine se dilater de manière trop importante, nécessitant alors une réduction de débit...

Il existe des complications : la plus fréquente est la thrombose, l’infection, le syndrome de vol (ischémie de la main), le faux anévrisme, la sténose et l’insuffisance cardiaque. En cas de sténose une technique endovasculaire (méthode non invasive) permet de dilater le rétrécissement gênant le fonctionnement de la FAV par des ballonnet et/ou des stent.